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服務教育校外活動申請表單
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校區:
第一校區
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楠梓校區
;
旗津校區
;
建工校區
;
燕巢校區
;
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班級:
EX: 【水產食品科學系甲班】
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學號:
*
姓名:
*
連絡電話 ☎:
*
連絡Email ✉:
*
活動性質:
教育輔導
;
弱勢照護
;
志工服務
;
社區營造
;
環境教育
;
其他
;
*
參加活動人次:
1-5人
;
6-9人
;
10人(含)以上
;
*
參加活動名稱(全名):
*
參加活動內容:
*
參加活動主辦單位:
*
參加活動日期:
*
參加活動時間:
EX: 8:00-12:00
*
活動共計時數:
*
交通工具:
遊覽車
;
自家轎車
;
機車
;
大眾運輸
;
其他
;
*
授課教師或帶隊老師是否同意(知情):
是
;
否
;
*
授課老師或帶隊老師聯絡電話:
(備註：如不知帶隊老師聯絡電話，請註記活動單位聯絡電話)
*
學生保險:
活動單位提供保險
;
自行投保
;
未投保
;
*
活動參與名冊:
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請參考
此格式
填列並上傳活動參與名冊(含班級、學號、姓名、連絡電話等資訊)
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Code
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The following is the information you inputed,click the button if you confirm
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校區:
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班級:
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學號:
*
姓名:
*
連絡電話 ☎:
*
連絡Email ✉:
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活動性質:
*
參加活動人次:
*
參加活動名稱(全名):
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參加活動內容:
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參加活動主辦單位:
*
參加活動日期:
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參加活動時間:
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活動共計時數:
*
交通工具:
*
授課教師或帶隊老師是否同意(知情):
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授課老師或帶隊老師聯絡電話:
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學生保險:
*
活動參與名冊:
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