服務教育校外活動申請表單

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EX: 【水產食品科學系甲班】

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*參加活動名稱(全名):

*參加活動內容:

*參加活動主辦單位:

*參加活動日期:

*參加活動時間:

EX: 8:00-12:00

*活動共計時數:

*交通工具:

*授課教師或帶隊老師是否同意(知情):

*授課老師或帶隊老師聯絡電話:

(備註：如不知帶隊老師聯絡電話，請註記活動單位聯絡電話)

*學生保險:

*活動參與名冊:

請參考此格式填列並上傳活動參與名冊(含班級、學號、姓名、連絡電話等資訊)

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